AL COMUNE DI SANSEPOLCRO
COMANDO POLIZIA MUNICIPALE

Il/La Sottoscritto/a .......................................................................... nato/a il ........................................ a .................................................................. e residente a .....................................................................
in via/piazza/loc. .................................................................................................... n° ..........................
telefono .................................................. mail .......................................................................................
     segnala  	 denuncia  richiede intervento     altro:..............................................................

oggetto: .................................................................................................................................................
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Sansepolcro, lì_____________________________					firma
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controparte: Sig./Sig.ra............................................................... nato/a il ........................................... a .................................................................. e residente a .....................................................................
in via/piazza/loc. .................................................................................................... n° ..........................
telefono .................................................. mail .......................................................................................
Riservato all'Ufficio P.M.

data .................................. assegnato a: .......................................................note: .................................
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accertamenti, interventi, provvedimenti d'Ufficio: ................................................................................
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data: __________________________					Il___________________
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